Prenez rendez-vous auprès d’un des centres de radiologie figurant sur la liste ci-jointe. Présentez ce BON au secrétariat du centre de radiologie ensemble avec la fiche mammographique ci annexée. N’oubliez pas d’indiquer sur la fiche mammographique le nom et l’adresse de votre médecin traitant (gynécologue, généraliste ou interniste).

Formulaire de déclaration

Formulaire du Service de Santé au Travail Multisectoriel (STM) à remplir par l’employeur et à faire signer au salarié. Ce document doit être présenté par le salarié lors de sa visite médical au centre médical du STM accompagné de toutes les pièces du dossier médical concernant l’arrêt de travail (radiographies, rapports et autres) ainsi que d’une pièce d’identité avec photo, la carte d’assuré social (lux), le carnet de vaccination, les lunettes ou lentilles de contact.

Formulaire de déclaration

Ce formulaire ainsi que les instructions relatives sont disponibles (français et allemand) sur le site du Centre commun de la sécurité sociale.

Formulaire du Service de Santé au Travail Multisectoriel (STM) à remplir par l’employeur et à faire signer au salarié (français et allemand). Ce document doit être présenté par le salarié lors de sa visite médical au centre médical du STM accompagné d’une pièce d’identité avec photo, la carte d’assuré social (lux), le carnet de vaccination, les lunettes ou lentilles de contact.

Formulaire de déclaration

Formulaire de déclaration

Formulaire de déclaration

Formulaire de déclaration