Attestation de grossesse dans le cadre d'une demande d'interruption volontaire de grossesse (IVG)

Prenez rendez-vous auprès d’un des centres de radiologie figurant sur la liste ci-jointe. Présentez ce BON au secrétariat du centre de radiologie ensemble avec la fiche mammographique ci annexée. N’oubliez pas d’indiquer sur la fiche mammographique le nom et l’adresse de votre médecin traitant (gynécologue, généraliste ou interniste).

Formulaire de déclaration

Formulaire du Service de Santé au Travail Multisectoriel (STM) à remplir par l’employeur et à faire signer au salarié. Ce document doit être présenté par le salarié lors de sa visite médical au centre médical du STM accompagné de toutes les pièces du dossier médical concernant l’arrêt de travail (radiographies, rapports et autres) ainsi que d’une pièce d’identité avec photo, la carte d’assuré social (lux), le carnet de vaccination, les lunettes ou lentilles de contact.

Ce formulaire est disponible sur le site de la Caisse Nationale de Santé (CNS). Le droit aux soins palliatifs est ouvert sur déclaration présentée par le médecin traitant sur ce formulaire spécial comprenant un volet administratif et un volet médical. La déclaration est à adresser par le médecin traitant signataire du formulaire au Contrôle médical de la sécurité sociale, sous pli fermé. La déclaration est validée par le Contrôle médical de la sécurité sociale.

Formulaire de déclaration

Formulaire de déclaration

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