Ce forrmulaire est disponible sur le site Service de Santé au Travail Multisectoriel (STM). Il doit être rempli par l’employeur et adressé au STM.

Formulaire du Service de Santé au Travail Multisectoriel (STM) à remplir par l’employeur et à faire signer au salarié (français et allemand). Ce document doit être présenté par le salarié lors de sa visite médical au centre médical du STM accompagné d’une pièce d’identité avec photo, la carte d’assuré social (lux), le carnet de vaccination, les lunettes ou lentilles de contact.