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Formulaires

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http://www.mfi.public.lu/formulaires/index.html

Demande d’obtention d’une prise en charge des frais liés à l’aide humaine pour personnes atteintes d’un handicap sensoriel
- Droits du patient Handicap
Ce formulaire est disponible sur le site du Ministère de la Famille et de l'Intégration (français et allemand).
http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/modes-vie/tabac/02-calendrier-sevrage-tabac.pdf

Calendrier du programme d'aide au sevrage tabagique
- Tabac
Ce calendrier permet de noter les dates des différentes consultations médicales du programme de sevrage tabagique.
http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/modes-vie/tabac/feuillet-b-derniere-consultation-2014.pdf

Feuillet B dernière consultation à 8 mois - document à l'usage du médecin
- Tabac
Formulaire à remplir en ligne par le médecin lors de la dernière consultation à 8 mois, puis à envoyer par le médecin, auprès de la Direction de la Santé, soit par email, fax ou courrier (voir le détail sur le document).
http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/famille/euthanasie-soins-palliatifs/fin-de-vie/euthanasie-assistance-suicide/index.html

Déclaration officielle d’une euthanasie sur base de dispositions de fin de vie
- Droits du patient Fin de vie
Ce formulaire est disponible sur le site du Guichet.
https://guichet.public.lu/fr/citoyens/sante-social/maternite-prestations-familiales/interruption-volontaire-grossesse/interruption-volontaire-grossesse.html#bloub-9#bloub-9

Demande de réalisation d’une interruption volontaire de grossesse (IVG) pour femme mineure non émancipée
- Droits du patient Grossesse et maternité
Demande d'IVG pour femme mineure non émancipée
http://sante.public.lu/fr/formulaires/droits/droits-patient/formulaire-personne-confiance-20150723.pdf

Formulaire pour désigner une personne de confiance
- Droits du patient Fin de vie
Formulaire permettant de désigner une personne de confiance dans le cas où vous ne seriez plus en mesure d’exprimer votre volonté et de recevoir l’information nécessaire à la prise d’une décision relative à votre santé. La désignation vaut aussi si vous vous trouvez en situation de fin de vie et si vous n’êtes plus en mesure de vous exprimer.
http://www.mss.public.lu/formulaires/form_dependance/index.html

Formulaires de l'assurance dépendance
- Assurances Handicap Remboursements
Les formulaires pour les demandes de prestation et pour le médecin traitant sont disponibles (français et allemand) sur le site du Ministère de la Sécurité sociale.
http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/sante-social/etudiant/index.html

Demande d'admission à l'assurance maladie obligatoire pour étudiants
- Assurances Remboursements
Formulaire disponible sur le site du Guichet..
http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/sante-social/affiliation-volontaire/index.html

Demande d'admission à l'assurance maladie volontaire continuée/facultative
- Assurances Remboursements
Formulaire disponible (français et allemand) sur le site du Guichet.