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http://www.cns.lu/prestataires/?m=55-114-0&p=264
Résumé Patient Adulte
Document disponible sous la forme de fichier PDF ou WORD sur le site de la CNS (dans le cadre des documents relatifs au dispositif médecin référent).
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https://www.esante.lu/portal/fr/espace-professionnel/healthnet,370,375.html
Formulaire de demande d’accès au réseau HealthNet
Formulaire disponible (français, allemand et anglais) sur le site de Healthnet à remplir et à renvoyer par fax.
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http://www.cns.lu/files/formulaires_SP/DCA_V1_4.pdf
Demande d’octroi d’un congé d’accompagnement d’une personne en fin de vie
Ce formulaire est disponible sur le site de la Caisse Nationale de Santé (CNS).
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http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/sante-social/euthanasie-soins-palliatifs/index.html
Bestimmungen zum Lebensende für einen Erwachsenen, der in der Lage ist, das Dokument abzufassen, zu datieren und zu unterzeichnen
Dispositions de fin de vie pour une personne capable de rédiger, dater et de signer (version allemande). Ce formulaire est disponible sur le site du Guichet.
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http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/famille/euthanasie-soins-palliatifs/fin-de-vie/euthanasie-assistance-suicide/index.html
Demande d’euthanasie ou d’assistance au suicide
Ce formulaire est disponible sur le site du Guichet
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http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/sante-social/euthanasie-soins-palliatifs/index.html
Attestation pour l’octroi d’un congé d’accompagnement
Ce formulaire est disponible sur le site du Guichet
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http://www.cns.lu/assures/?m=68-0-0&p=81
Déclaration de prolongation en vue de l’obtention des soins palliatifs
Ce formulaire est disponible sur le site de la Caisse Nationale de Santé (CNS). Le droit aux soins palliatifs expire dans le délai de 35 jours à partir de la date de son ouverture. A titre exceptionnel, ce droit peut être prorogé pour une ou plusieurs périodes supplémentaires de 35 jours.
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http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/modes-vie/tabac/feuillet-a-consultation-consentement-eclaire-2014.pdf
Feuillet A première consultation et consentement éclairé - document à l'usage du médecin
Formulaires à remplir en ligne par le médecin. Le feuillet A à envoyer par le médecin, auprès de la Direction de la Santé, soit par email, fax ou courrier (voir le détail sur le document). Le consentement éclairé comprend une copie pour le patient et une copie conservée par le médecin dans le dossier personnel du patient.
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http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/modes-vie/tabac/01-journal-fumeur.pdf
Journal du fumeur
Ce journal permet d’analyser pendant quelques jours les habitudes du fumeur.
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http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/famille/euthanasie-soins-palliatifs/fin-de-vie/euthanasie-assistance-suicide/index.html
Déclaration officielle d’une euthanasie sur base d’une demande d’euthanasie ou d'assistance au suicide
Ce formulaire est disponible sur le site du Guichet
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