Formulaire à remplir en ligne par le médecin lors de la dernière consultation à 8 mois, puis à envoyer par le médecin, auprès de la Direction de la Santé, soit par email, fax ou courrier (voir le détail sur le document).

Document disponible sur le site du Guchet.

Formulaire à remplir en ligne par le médecin et à conserver par le médecin dans le dossier personnel du patient.

Document disponible sous la forme de fichier PDF ou WORD sur le site de la CNS (dans le cadre des documents relatifs au dispositif médecin référent).

Document disponible sur le site du Guichet.

Ce calendrier permet de noter les dates des différentes consultations médicales du programme de sevrage tabagique.

Formulaire de demande pour l’octroi d’une mesure exceptionnelle pour le soutien intensif extrahospitalier

Document disponible sur le site du Guichet.

Document disponible sous la forme de fichier PDF ou WORD sur le site de la CNS (dans le cadre des documents relatifs au dispositif médecin référent).

Formulaires à remplir en ligne par le médecin. Le feuillet A à envoyer par le médecin, auprès de la Direction de la Santé, soit par email, fax ou courrier (voir le détail sur le document). Le consentement éclairé comprend une copie pour le patient et une copie conservée par le médecin dans le dossier personnel du patient.