Formulaire de demande - Suivi en période de canicule 2017 - destiné aux personnes de 75 ans et plus, et/ou malades, vivant seules (ou avec une personne non-valide), à autonomie limitée, avec peu ou pas de contact avec les proches, sans aide de la part de l’assurance-dépendance.

Formulaire de déclaration

Attestation de grossesse dans le cadre d'une demande d'interruption volontaire de grossesse (IVG)

Formulaire disponible (français, allemand et anglais) sur le site de Healthnet à remplir et à renvoyer par fax.

Ce formulaire est disponible sur le site de la Caisse Nationale de Santé (CNS). Le droit aux soins palliatifs est ouvert sur déclaration présentée par le médecin traitant sur ce formulaire spécial comprenant un volet administratif et un volet médical. La déclaration est à adresser par le médecin traitant signataire du formulaire au Contrôle médical de la sécurité sociale, sous pli fermé. La déclaration est validée par le Contrôle médical de la sécurité sociale.

Document disponible sous la forme de fichier PDF ou WORD sur le site de la CNS (dans le cadre des documents relatifs au dispositif médecin référent).

Dispositions de fin de vie pour une personne majeure capable qui est dans l'impossibilité physique permanente de rédiger et signer ces dispositions (version allemande). Ce formulaire est disponible sur le site du Guichet.