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http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/sante-social/euthanasie-soins-palliatifs/index.html
Justificatif d'absence pour congé d'accompagnement
Ce formulaire est disponible sur le site du Guichet
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http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/sante-social/euthanasie-soins-palliatifs/index.html
End-of-life provisions for an adult person capable of drafting, dating and signing the document
Dispositions de fin de vie pour une personne capable de rédiger, dater et de signer (version anglaise). Ce formulaire est disponible sur le site du Guichet.
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http://www.cns.lu/files/formulaires_SP/DCA_V1_4.pdf
Demande d’octroi d’un congé d’accompagnement d’une personne en fin de vie
Ce formulaire est disponible sur le site de la Caisse Nationale de Santé (CNS).
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http://sante.public.lu/fr/formulaires/droits/droits-patient/formulaire-personne-confiance-20150723.pdf
Formulaire pour désigner une personne de confiance
Formulaire permettant de désigner une personne de confiance dans le cas où vous ne seriez plus en mesure d’exprimer votre volonté et de recevoir l’information nécessaire à la prise d’une décision relative à votre santé. La désignation vaut aussi si vous vous trouvez en situation de fin de vie et si vous n’êtes plus en mesure de vous exprimer.
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http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/modes-vie/tabac/feuillet-evaluation-online-2014.pdf
Feuillet d'évaluation - document à l'usage du médecin
Formulaire à remplir en ligne par le médecin et à conserver par le médecin dans le dossier personnel du patient.
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http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/modes-vie/tabac/feuillet-a-consultation-consentement-eclaire-2014.pdf
Feuillet A première consultation et consentement éclairé - document à l'usage du médecin
Formulaires à remplir en ligne par le médecin. Le feuillet A à envoyer par le médecin, auprès de la Direction de la Santé, soit par email, fax ou courrier (voir le détail sur le document). Le consentement éclairé comprend une copie pour le patient et une copie conservée par le médecin dans le dossier personnel du patient.
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http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/milieux-vie/environnement/radioprotection/formulaire-de-notification-laser-a-visee-cosmetique.docx
Formulaire de notification d'un LASER à visée cosmétique et/ou esthétique
Pour chaque Laser une copie du certificat CE relatif aux dispositifs médicaux est à joindre. / Pour chaque utilisateur du Laser un certificat de formation est à joindre.
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http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/famille/euthanasie-soins-palliatifs/fin-de-vie/euthanasie-assistance-suicide/index.html
Déclaration officielle d’une euthanasie sur base d’une demande d’euthanasie ou d'assistance au suicide
Ce formulaire est disponible sur le site du Guichet
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http://www.guichet.public.lu/fr/citoyens/famille/mesures-action-sociale/aide-enfance/soutien-enfant/index.html
Demande d'aide ou de soutien psycho-social pour enfant/jeune en detresse (Demande d'aide ou de soutien ambulatoire)
Le formulaire pour les demandes d'aide ou de soutien psycho-social pour enfant/jeune en detresse est disponible (français et allemand) sur le site du Guichet.
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http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/famille/euthanasie-soins-palliatifs/fin-de-vie/euthanasie-assistance-suicide/index.html
Déclaration officielle d’une euthanasie sur base de dispositions de fin de vie
Ce formulaire est disponible sur le site du Guichet.
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