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Formulaires

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http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/citoyennete/resolution-litiges/index.html

Demande pour l’obtention d’une assistance judiciaire
- Droits du patient Handicap
Ce formulaire est disponible (français et allemand) sur le site du Guichet.
http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/modes-vie/tabac/feuillet-b-derniere-consultation-2014.pdf

Feuillet B dernière consultation à 8 mois - document à l'usage du médecin
- Tabac
Formulaire à remplir en ligne par le médecin lors de la dernière consultation à 8 mois, puis à envoyer par le médecin, auprès de la Direction de la Santé, soit par email, fax ou courrier (voir le détail sur le document).
http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/sante-social/medecin-referent/index.html

Révocation de la déclaration du médecin référent par la personne protégée
- Politique nationale Remboursements
Document disponible sur le site du Guchet.
http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/citoyennete/elections/index.html

Modèle de demande de vote par correspondance pour les élections communales
- Droits du patient Handicap
Ce modèle est disponible sur le site du Guichet.
http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/transports-mobilite/cartes-transports-commun/index.html

Demande de carte d'invalidité et de priorité (titre de transport gratuit)
- Droits du patient Handicap
Ce formulaire et les instructions relatives sont disponibles sur le site du Guichet.
http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/modes-vie/tabac/feuillet-evaluation-online-2014.pdf

Feuillet d'évaluation - document à l'usage du médecin
- Tabac
Formulaire à remplir en ligne par le médecin et à conserver par le médecin dans le dossier personnel du patient.
http://www.cns.lu/prestataires/?m=55-114-0&p=264

Résumé Patient Pédiatrique
- Politique nationale Remboursements
Document disponible sous la forme de fichier PDF ou WORD sur le site de la CNS (dans le cadre des documents relatifs au dispositif médecin référent).
http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/sante-social/medecin-referent/index.html

Déclaration médecin référent
- Politique nationale Remboursements
Document disponible sur le site du Guichet.
http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/modes-vie/alimentation/demande-autorisation-label-gesond-iessen.doc

Demande d’autorisation utilisation label "Gesond iessen-méi bewegen"
- Activité physique Alimentation
Demande du label "Gesond iessen, Méi bewegen" pour devenir partenaire en lançant de nouvelles actions ou projets sur cette thématique et obtenir un soutien financier.
http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/modes-vie/tabac/02-calendrier-sevrage-tabac.pdf

Calendrier du programme d'aide au sevrage tabagique
- Tabac
Ce calendrier permet de noter les dates des différentes consultations médicales du programme de sevrage tabagique.