Formulaire de demande - Suivi en période de canicule 2017 - destiné aux personnes de 75 ans et plus, et/ou malades, vivant seules (ou avec une personne non-valide), à autonomie limitée, avec peu ou pas de contact avec les proches, sans aide de la part de l’assurance-dépendance.

Ce formulaire est disponible sur le site de la Caisse Nationale de Santé (CNS). Le droit aux soins palliatifs est ouvert sur déclaration présentée par le médecin traitant sur ce formulaire spécial comprenant un volet administratif et un volet médical. La déclaration est à adresser par le médecin traitant signataire du formulaire au Contrôle médical de la sécurité sociale, sous pli fermé. La déclaration est validée par le Contrôle médical de la sécurité sociale.

Les formulaires pour les demandes de prestation et pour le médecin traitant sont disponibles (français et allemand) sur le site du Ministère de la Sécurité sociale.

Ce formulaire ainsi que les instructions relatives sont disponibles (français et allemand) sur le site du Centre commun de la sécurité sociale.

Dispositions de fin de vie pour une personne majeure capable qui est dans l'impossibilité physique permanente de rédiger et signer ces dispositions (version allemande). Ce formulaire est disponible sur le site du Guichet.

Ce formulaire est disponible sur le site de la Caisse Nationale de Santé (CNS). Le droit aux soins palliatifs expire dans le délai de 35 jours à partir de la date de son ouverture. A titre exceptionnel, ce droit peut être prorogé pour une ou plusieurs périodes supplémentaires de 35 jours.

Ce formulaire est disponible sur le site de la Caisse Nationale de Santé (CNS).

Ce forrmulaire est disponible sur le site Service de Santé au Travail Multisectoriel (STM). Il doit être rempli par l’employeur et adressé au STM.

Ce formulaire est disponible sur le site du Guichet