Formulaire de demande - Suivi en période de canicule 2017 - destiné aux personnes de 75 ans et plus, et/ou malades, vivant seules (ou avec une personne non-valide), à autonomie limitée, avec peu ou pas de contact avec les proches, sans aide de la part de l’assurance-dépendance.

Ce formulaire est disponible (français et allemand) sur le site du Guichet.

Formulaire disponible (français, allemand et anglais) sur le site de Healthnet à remplir et à renvoyer par fax.

Ce formulaire est disponible sur le site du Ministère de la Famille et de l'Intégration (français et allemand).

Ce formulaire est disponible sur le site de la Caisse Nationale de Santé (CNS). Le droit aux soins palliatifs est ouvert sur déclaration présentée par le médecin traitant sur ce formulaire spécial comprenant un volet administratif et un volet médical. La déclaration est à adresser par le médecin traitant signataire du formulaire au Contrôle médical de la sécurité sociale, sous pli fermé. La déclaration est validée par le Contrôle médical de la sécurité sociale.

Les formulaires pour les demandes de prestation et pour le médecin traitant sont disponibles (français et allemand) sur le site du Ministère de la Sécurité sociale.

Ce formulaire ainsi que les instructions relatives sont disponibles (français et allemand) sur le site du Centre commun de la sécurité sociale.

Ce modèle est disponible sur le site du Guichet.

Formulaire de déclaration