Formulaire de demande - Suivi en période de canicule 2017 - destiné aux personnes de 75 ans et plus, et/ou malades, vivant seules (ou avec une personne non-valide), à autonomie limitée, avec peu ou pas de contact avec les proches, sans aide de la part de l’assurance-dépendance.

Formulaire de déclaration

Attestation de grossesse dans le cadre d'une demande d'interruption volontaire de grossesse (IVG)

Ce formulaire est disponible sur le site de la Caisse Nationale de Santé (CNS). Le droit aux soins palliatifs est ouvert sur déclaration présentée par le médecin traitant sur ce formulaire spécial comprenant un volet administratif et un volet médical. La déclaration est à adresser par le médecin traitant signataire du formulaire au Contrôle médical de la sécurité sociale, sous pli fermé. La déclaration est validée par le Contrôle médical de la sécurité sociale.

Les formulaires pour les demandes de prestation et pour le médecin traitant sont disponibles (français et allemand) sur le site du Ministère de la Sécurité sociale.

Ce formulaire ainsi que les instructions relatives sont disponibles (français et allemand) sur le site du Centre commun de la sécurité sociale.

Document disponible sous la forme de fichier PDF ou WORD sur le site de la CNS (dans le cadre des documents relatifs au dispositif médecin référent).