Formulaire à remplir en ligne par le médecin lors de la dernière consultation à 8 mois, puis à envoyer par le médecin, auprès de la Direction de la Santé, soit par email, fax ou courrier (voir le détail sur le document).

Ce formulaire ainsi que les instructions relatives sont disponibles (français et allemand) sur le site du Centre commun de la sécurité sociale.

Formulaire à remplir en ligne par le médecin et à conserver par le médecin dans le dossier personnel du patient.

Ce calendrier permet de noter les dates des différentes consultations médicales du programme de sevrage tabagique.

Formulaire de déclaration

Formulaire de demande - Suivi en période de canicule 2017 - destiné aux personnes de 75 ans et plus, et/ou malades, vivant seules (ou avec une personne non-valide), à autonomie limitée, avec peu ou pas de contact avec les proches, sans aide de la part de l’assurance-dépendance.

Formulaires à remplir en ligne par le médecin. Le feuillet A à envoyer par le médecin, auprès de la Direction de la Santé, soit par email, fax ou courrier (voir le détail sur le document). Le consentement éclairé comprend une copie pour le patient et une copie conservée par le médecin dans le dossier personnel du patient.

Ce journal permet d’analyser pendant quelques jours les habitudes du fumeur.

Formulaire de déclaration