Formulaire de déclaration

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Formulaire de demande - Suivi en période de canicule 2017 - destiné aux personnes de 75 ans et plus, et/ou malades, vivant seules (ou avec une personne non-valide), à autonomie limitée, avec peu ou pas de contact avec les proches, sans aide de la part de l’assurance-dépendance.

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Prenez rendez-vous auprès d’un des centres de radiologie figurant sur la liste ci-jointe. Présentez ce BON au secrétariat du centre de radiologie ensemble avec la fiche mammographique ci annexée. N’oubliez pas d’indiquer sur la fiche mammographique le nom et l’adresse de votre médecin traitant (gynécologue, généraliste ou interniste).

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Formulaire du Service de Santé au Travail Multisectoriel (STM) à remplir par l’employeur et à faire signer au salarié. Ce document doit être présenté par le salarié lors de sa visite médical au centre médical du STM accompagné de toutes les pièces du dossier médical concernant l’arrêt de travail (radiographies, rapports et autres) ainsi que d’une pièce d’identité avec photo, la carte d’assuré social (lux), le carnet de vaccination, les lunettes ou lentilles de contact.