Formulaires Santé RSS contenant tous les formulaires du site http://www.sante.public.lu http://sante.public.lu/fr/formulaires/formulaires/ Formulaire pour désigner une personne de confiance Formulaire permettant de désigner une personne de confiance dans le cas où vous ne seriez plus en mesure d’exprimer votre volonté et de recevoir l’information nécessaire à la prise d’une décision relative à votre santé. La désignation vaut aussi si vous vous trouvez en situation de fin de vie et si vous n’êtes plus en mesure de vous exprimer. http://sante.public.lu/ Droits du patientFin de vie http://sante.public.lu/fr/formulaires/droits/droits-patient/formulaire-personne-confiance-20150723.pdf Formulaire de demande pour l’octroi d’une mesure exceptionnelle pour le soutien intensif extrahospitalier Formulaire de demande pour l’octroi d’une mesure exceptionnelle pour le soutien intensif extrahospitalier http://sante.public.lu/ MaladiesAccidents et blessures http://sante.public.lu/fr/formulaires/formulaires/extrahospitalier/formulaire-mesure-intensif-extrahospitalier-20181113.pdf Bon et fiche mammographique Prenez rendez-vous auprès d’un des centres de radiologie figurant sur la liste ci-jointe. Présentez ce BON au secrétariat du centre de radiologie ensemble avec la fiche mammographique ci annexée. N’oubliez pas d’indiquer sur la fiche mammographique le nom et l’adresse de votre médecin traitant (gynécologue, généraliste ou interniste). http://sante.public.lu/ Maladies http://sante.public.lu/fr/formulaires/maladies/cancer/bon-fiche-mammographique.pdf Formulaire de déclaration de maladie transmissible au médecin-inspecteur de l’Inspection Sanitaire Formulaire de déclaration de maladie transmissible au médecin-inspecteur de l’Inspection Sanitaire http://sante.public.lu/ Maladies http://sante.public.lu/fr/formulaires/maladies/surveillance-maladies-transmissibles/formulaire-declaration-maladie-transmissible.pdf Notification d’une réaction transfusionnelle / infection virale post-transfusionnelle Notification d’une réaction transfusionnelle / infection virale post-transfusionnelle http://sante.public.lu/ Maladies http://sante.public.lu/fr/formulaires/maladies/transfusion-reaction-infection/notification-reaction-transfusion-infection-virale-post-transfusion-20161128.pdf Formular E402: Bescheinigung über die Fortsetzung der Schul- oder Hochschulausbildung für die Gewahrung von Familienleistungen (Kindergeld) http://sante.public.lu/ Grossesse et maternité http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/etapes-vie/grossesse-maternite/fomulaire-e402-de.pdf Formulaire E402: Attestation de poursuite d’études en vue de l’octroi des prestations familiales. http://sante.public.lu/ Grossesse et maternité http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/etapes-vie/grossesse-maternite/fomulaire-e402-fr.pdf Demande d'analyse Formulaire à utiliser toute personne intéressée pour demander des mesures de radioactivités à effectuer par le laboratoire de la Division de la Radioprotection. http://sante.public.lu/ EnvironnementRadioprotection http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/milieux-vie/environnement/radioprotection/demande-analyse-v10-20181901.pdf Demande d’autorisation pour un/des appareil(s) à rayons X en médecine dentaire Formulaire à utiliser par les dentistes pour demander l’autorisation à acquérir, installer et utiliser un appareil de radiodiagnostic. http://sante.public.lu/ EnvironnementRadioprotection http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/milieux-vie/environnement/radioprotection/demande-autorisation-app-radiagnostic-dentaire-201609.docx Demande d’autorisation pour un/des appareil(s) à rayons X en médecine vétérinaire Formulaire à utiliser par les médecins-vétérinaires pour demander l’autorisation à acquérir, installer et utiliser un appareil de radiodiagnostic. http://sante.public.lu/ EnvironnementRadioprotection http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/milieux-vie/environnement/radioprotection/demande-autorisation-app-radiagnostic-veterinaire-201610.docx Demande d’autorisation à pratiquer le radiodiagnostic aux rayons X en médecine dentaire (sans acquisition d’appareil RX) Formulaire à utiliser par les dentistes pour demander l’autorisation à pratiquer le radiodiagnostic dentaire. http://sante.public.lu/ EnvironnementRadioprotection http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/milieux-vie/environnement/radioprotection/demande-autorisation-radiodiagnostic-rx-medecine-dentaire-20160930.docx Demande d’autorisation pour l’utilisation d’appareil(s) à rayons X en médecine vétérinaire (sans acquisition d’appareils RX) Formulaire à utiliser par les médecins-vétérinaires pour demander l’autorisation à pratiquer le radiodiagnostic. http://sante.public.lu/ EnvironnementRadioprotection http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/milieux-vie/environnement/radioprotection/demande-autorisation-radiodiagnostic-rx-medecine-veterinaire-201608.docx Demande d’autorisation à pratiquer le radiodiagnostic aux rayons X pour médecins-spécialistes Formulaire à utiliser par les médecins-spécialistes pour demander l’autorisation à pratiquer le radiodiagnostic dans leur spécialité. http://sante.public.lu/ EnvironnementRadioprotection http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/milieux-vie/environnement/radioprotection/demande-autorisation-radiodiagnostic-rx-medecins-specialistes-20161004.docx Antrag für eine Transportgenehmigung für radioaktive Güter in Luxemburg Transport, Import und Transit von radioaktiven Stoffen, oberhalb der im „règlement grand-ducal du 14 décembre 2000 concernant la protection de la population contre les dangers résultant des rayonnements ionisants“ vorgesehenen Freigrenze, kann ausschließlich von, zu diesem Zwecke, genehmigten Personen oder Unternehmen durchgeführt werden. Um eine Transportgenehmigung für radioaktive Güter in Luxemburg zu erhalten, dieses Formular bitte komplett ausfüllen, unterschrieben und mit den benötigten Dokumenten bei der Strahlenschutzbehörde einreichen http://sante.public.lu/ EnvironnementRadioprotection http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/milieux-vie/environnement/radioprotection/demande-autorisation-transport-produits-radioactifs-lux-de.pdf Application form Transport license for radioactive goods in Luxemburg Transport, import and transit operations of radioactive substances above the exemption levels according to the “règlement grand-ducal du 14 décembre 2000 concernant la protection de la population contre les dangers résultant des rayonnements ionisants“ are only permitted to legal persons or companies authorized to this effect by the Minister of Health. To apply for a radioactive goods transport license in Luxemburg, the present application form shall be completed, signed and returned to the radiation protection department with the necessary certificates attached http://sante.public.lu/ EnvironnementRadioprotection http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/milieux-vie/environnement/radioprotection/demande-autorisation-transport-produits-radioactifs-lux-en.pdf Demande d'autorisation de transport de produits radioactifs au Luxembourg Les opérations de transport, d’importation et de transit de substances radioactives, dépassant la limite d’exonération suivant les dispositions du règlement grand-ducal du 14 décembre 2000 concernant la protection de la population contre les dangers résultant des rayonnements ionisants, ne peuvent se faire que par des personnes et entreprises autorisées préalablement à cet effet par le Ministère de la Santé. Afin d’obtenir une autorisation de transport de produits radioactifs au Luxembourg, le présent formulaire de demande doit être dûment complété, signé et retourné à la division de la radioprotection accompagné des documents adéquats http://sante.public.lu/ EnvironnementRadioprotection http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/milieux-vie/environnement/radioprotection/demande-autorisation-transport-produits-radioactifs-lux-fr.pdf Fiche de déclaration de sources radioactives Formulaire destiné aux établissements détenteurs de sources radioactives nécessitant une déclaration auprès de la Division de la Radioprotection. http://sante.public.lu/ EnvironnementRadioprotection http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/milieux-vie/environnement/radioprotection/fiche-declaration-sources-radioactives-20151201.doc Fiche de prélèvement Formulaire à utiliser par toute personne ayant introduit une demande d’analyse pour accompagner la remise d’échantillons quelconques au laboratoire de la division de la radioprotection. http://sante.public.lu/ EnvironnementRadioprotection http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/milieux-vie/environnement/radioprotection/fiche-prelevement-20171025.pdf Fiche de prélèvement de frottis Formulaire à utiliser par les responsables du contrôle physique ayant introduit une demande d’analyse pour accompagner la remise de frottis au laboratoire de la division de la radioprotection. http://sante.public.lu/ EnvironnementRadioprotection http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/milieux-vie/environnement/radioprotection/fiche-prelevement-frottis-20171025.pdf Fiche de prélèvement d’urine Formulaire à utiliser par les responsables du contrôle physique ayant introduit une demande d’analyse pour accompagner la remise d’échantillons d’urine au laboratoire de la division de la radioprotection. http://sante.public.lu/ EnvironnementRadioprotection http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/milieux-vie/environnement/radioprotection/fiche-prelevement-urine-20171025.pdf Formulaire de commande d'exposimètres radon Bon de commande Exposimètres radon réservé aux particuliers et à renvoyer soit par courriel laboratoire.radioprotection@ms.etat.lu, soit par courrier postal à la division concernée. http://sante.public.lu/ EnvironnementRadioprotection http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/milieux-vie/environnement/radioprotection/formulaire-commande-exposimetres-radon-2017-11-21.pdf Formulaire de notification de mise à disposition du public d'appareils de bronzage UV Formulaire de notification de mise à disposition du public d'appareils de bronzage UV http://sante.public.lu/ Radioprotection http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/milieux-vie/environnement/radioprotection/formulaire-mise-disposition-bronzage-uv.pdf Inventaire des appareils radiologiques Formulaire s'adressant aux hôpitaux pour déclarer les appareils radiologiques. http://sante.public.lu/ EnvironnementRadioprotection http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/milieux-vie/environnement/radioprotection/inventaire-appareils-radiologiques.xls Liste des contrôleurs d'équipement radiologique dentaire autorisés par le Ministre de la Santé au Grand-Duché de Luxembourg Liste des contrôleurs d'équipement radiologique vétérinaire autorisés par le Ministre de la Santé au Grand-Duché de Luxembourg http://sante.public.lu/ http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/milieux-vie/environnement/radioprotection/liste-controleurs-equipement-radiologique-dentaire-20161221.pdf Liste des contrôleurs d'équipement radiologique vétérinaire autorisés par le Ministre de la Santé au Grand-Duché de Luxembourg Liste des contrôleurs d'équipement radiologique vétérinaire autorisés par le Ministre de la Santé au Grand-Duché de Luxembourg http://sante.public.lu/ http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/milieux-vie/environnement/radioprotection/liste-controleurs-equipement-radiologique-veterinaire-20161221.pdf Liste des acteurs responsables dans les hôpitaux Formulaire s'adressant aux hôpitaux pour actualiser la liste des responsables de l’hôpital en manière de rayonnements ionisants. http://sante.public.lu/ EnvironnementRadioprotection http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/milieux-vie/environnement/radioprotection/liste-responsables-hopital.xls Déclaration de transfert de sources scellées entre Etats membres de la communauté européenne Formulaire à utiliser par les établissements autorisés pour demander l’autorisation d’importer une sources radioactive scellée à partir d’un autre Etat Membre de la Communauté Européenne, en vertu du règlement (Euratom) No 1493/93 du Conseil. http://sante.public.lu/ RadioprotectionEnvironnement http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/milieux-vie/environnement/radioprotection/transfert-sources-scellees-etats-membres-ce-2018.pdf Certificat de contrôle médical des étrangers Ce formulaire est à faire remplir par un médecin et à transmettre au Service de Santé des Migrants. http://sante.public.lu/ http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/milieux-vie/travail/controle-medical/certificat-controle-medical-etrangers-20181022.pdf Demande d’autorisation utilisation label "Gesond iessen-méi bewegen" Demande du label "Gesond iessen, Méi bewegen" pour devenir partenaire en lançant de nouvelles actions ou projets sur cette thématique et obtenir un soutien financier. http://sante.public.lu/ Activité physiqueAlimentation http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/modes-vie/alimentation/demande-autorisation-label-gesond-iessen.doc Certificat pour le transport de stupéfiants et/ou de substances psychotropes dans le cadre d'un traitement médical - États Schengen Certificat pour le transport de stupéfiants et/ou de substances psychotropes dans le cadre d'un traitement médical - États Schengen http://sante.public.lu/ Médicaments http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/modes-vie/medicaments/certificat-de-transport-stup-psychotrope-pays-schengen.pdf Certificat international pour le transport stupéfiants et de substances psychotropes dans le cadre d’un traitement médical Certificat international pour le transport stupéfiants et de substances psychotropes dans le cadre d’un traitement médical http://sante.public.lu/ Médicaments http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/modes-vie/medicaments/certificat-international-de-transport-stup-psychotrope.pdf Formulaire de pharmacovigilance Formulaire de notification d'effets indésirables dus aux médicaments à usage humain. (!! Mozilla and Chrome Users: Download file before use !!) http://sante.public.lu/ Médicaments http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/modes-vie/medicaments/formulaire-pharmacovigilance1.pdf Journal du fumeur Ce journal permet d’analyser pendant quelques jours les habitudes du fumeur. http://sante.public.lu/ Tabac http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/modes-vie/tabac/01-journal-fumeur.pdf Calendrier du programme d'aide au sevrage tabagique Ce calendrier permet de noter les dates des différentes consultations médicales du programme de sevrage tabagique. http://sante.public.lu/ Tabac http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/modes-vie/tabac/02-calendrier-sevrage-tabac.pdf Feuillet A première consultation et consentement éclairé - document à l'usage du médecin Formulaires à remplir en ligne par le médecin. Le feuillet A à envoyer par le médecin, auprès de la Direction de la Santé, soit par email, fax ou courrier (voir le détail sur le document). Le consentement éclairé comprend une copie pour le patient et une copie conservée par le médecin dans le dossier personnel du patient. http://sante.public.lu/ Tabac http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/modes-vie/tabac/feuillet-a-consultation-consentement-eclaire-2014.pdf Feuillet B dernière consultation à 8 mois - document à l'usage du médecin Formulaire à remplir en ligne par le médecin lors de la dernière consultation à 8 mois, puis à envoyer par le médecin, auprès de la Direction de la Santé, soit par email, fax ou courrier (voir le détail sur le document). http://sante.public.lu/ Tabac http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/modes-vie/tabac/feuillet-b-derniere-consultation-2014.pdf Feuillet d'évaluation - document à l'usage du médecin Formulaire à remplir en ligne par le médecin et à conserver par le médecin dans le dossier personnel du patient. http://sante.public.lu/ Tabac http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/modes-vie/tabac/feuillet-evaluation-online-2014.pdf Demande d'agrément pour formation (individuelle) Type de formation: conférence/congrès-séminaires-stages http://sante.public.lu/ Professions http://sante.public.lu/fr/formulaires/professions/agrement-formations/formation-agrement-individuelle.doc Demande d'agrément pour formation (organisateur) Type de formation: conférence/congrès-séminaires-stages http://sante.public.lu/ Professions http://sante.public.lu/fr/formulaires/professions/agrement-formations/formation-agrement-organisateur.doc Demande d'autorisation d'exercer pour les professions de médecin, médecin-dentiste, médecin-vétérinaire Demande d'autorisation d'exercer pour les professions de médecin, médecin-dentiste, médecin-vétérinaire, subordonnée au paiement préalable d’une taxe http://sante.public.lu/ Professions http://sante.public.lu/fr/formulaires/professions/autorisation-exercer-profession-sante/autorisation-exercer-medecins-dentistes-veterinaires-taxes-20160413.pdf Demande d'autorisation d'exercer pour la profession de pharmacien Demande d'autorisation d'exercer pour la profession de pharmacien subordonnée au paiement préalable d’une taxe http://sante.public.lu/ Professions http://sante.public.lu/fr/formulaires/professions/autorisation-exercer-profession-sante/autorisation-exercer-pharmacien-taxes-20150403.pdf Demande d'autorisation d'exercer 1 des 23 professions de santé réglémentées (version allemande) Antrag zur Ausübung eines Gesundheitsberufes http://sante.public.lu/ Professions http://sante.public.lu/fr/formulaires/professions/autorisation-exercer-profession-sante/demande-autorisation-exercer-prof-sante-201811-de.pdf Demande d'autorisation d'exercer 1 des 23 professions de santé réglémentées (version française et allemande) Demande d'autorisation d'exercer 1 des 23 professions de santé réglementées: aide-soignant, assistant d’hygiène sociale, assistant social, assistant technique médical de chirurgie, assistant technique médical de laboratoire, assistant technique médical de radiologie, diététicien, ergothérapeute, infirmier, infirmier en anesthésie et réanimation, infirmier en pédiatrie, infirmier gradué, infirmier psychiatrique, laborantin, masseur, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste, pédagogue curatif, podologue, rééducateur en psychomotricité et sage-femme http://sante.public.lu/ Professions http://sante.public.lu/fr/formulaires/professions/autorisation-exercer-profession-sante/demande-autorisation-exercer-prof-sante-201811-fr-de.pdf Demande d'autorisation d'exercer la profession de psychothérapeute Demande d'autorisation d'exercer pour la profession de ppsychothérapeute subordonnée au paiement préalable d’une taxe http://sante.public.lu/ Professions http://sante.public.lu/fr/formulaires/professions/autorisation-exercer-profession-sante/demande-autorisation-exercer-psychotherapeute-20150922.pdf D Formulaire Demande d'autorisation d'exercer la profession de psychothérapeute (version allemande) http://sante.public.lu/ http://sante.public.lu/fr/formulaires/professions/autorisation-exercer-profession-sante/demande-autorisation-exercer-psychotherapeute-20150922-de.pdf Demande de renouvellement de l'autorisation d'exercer une proffession de santé Demande de renouvellement de l'autorisation d'exercer 1 des 23 professions de santé réglementées: aide-soignant, assistant d’hygiène sociale, assistant social, assistant technique médical de chirurgie, assistant technique médical de laboratoire, assistant technique médical de radiologie, diététicien, ergothérapeute, infirmier, infirmier en anesthésie et réanimation, infirmier en pédiatrie, infirmier gradué, infirmier psychiatrique, laborantin, masseur, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste, pédagogue curatif, podologue, rééducateur en psychomotricité et sage-femme http://sante.public.lu/ Professions http://sante.public.lu/fr/formulaires/professions/autorisation-exercer-profession-sante/demande-de-renouvellement-autorisation-exercer-prof-sante-201811-fr-de.pdf Inscription au registre professionnel des médecins Formulaire d'inscription au registre professionnel à retourner au Ministère de la Santé http://sante.public.lu/ Professions http://sante.public.lu/fr/formulaires/professions/autorisation-exercer-profession-sante/formulaire-inscription-registre-medecins-20140313.pdf Inscription au registre professionnel des médecins‐dentistes, respectivement des médecins‐dentistes spécialistes Formulaire d'inscription au registre professionnel à retourner au Ministère de la Santé http://sante.public.lu/ Professions http://sante.public.lu/fr/formulaires/professions/autorisation-exercer-profession-sante/formulaire-inscription-registre-medecins-dentistes-20140313.pdf Inscription au registre professionnel des médecins-vétérinaires Formulaire d'inscription au registre professionnel à retourner au Ministère de la Santé http://sante.public.lu/ Professions http://sante.public.lu/fr/formulaires/professions/autorisation-exercer-profession-sante/formulaire-inscription-registre-medecins-veterinaires-20140313.pdf Inscription au registre professionnel des pharmaciens Formulaire d'inscription au registre professionnel à retourner au Ministère de la Santé http://sante.public.lu/ Professions http://sante.public.lu/fr/formulaires/professions/autorisation-exercer-profession-sante/formulaire-inscription-registre-pharmaciens-20140313.pdf Convention de stage de réintégration http://sante.public.lu/ http://sante.public.lu/fr/formulaires/professions/convention-stage-reintegration-profession-sante/convention-stage-reintegration.pdf Déclaration de prestation de services médicaux Ce formulaire de déclaration de prestation de services concerne les professions de médecin-généraliste, médecin-spécialiste, médecin-dentiste, médecin-dentiste spécialiste, médecin-vérinaire http://sante.public.lu/ Professions http://sante.public.lu/fr/formulaires/professions/declaration-prestation-services/declaration-prestation-services-medecins-pdf-11-12-2012.pdf Déclaration de prestation de services - pharmacien Ce formulaire de déclaration de prestation de services concerne la profession de pharmacien http://sante.public.lu/ Professions http://sante.public.lu/fr/formulaires/professions/declaration-prestation-services/declaration-prestation-services-pharmacien-20130725.pdf Formulaire de demande pour l’octroi d’une mesure exceptionnelle pour le soutien intensif extrahospitalier Formulaire de demande pour l’octroi d’une mesure exceptionnelle pour le soutien intensif extrahospitalier http://sante.public.lu/ Remboursements http://sante.public.lu/fr/formulaires/remboursements/extrahospitalier/formulaire-mesure-intensif-extrahospitalier-20181113.pdf Demande d'accès aux services et applications du Healthnet Demande d'accès aux services et à ses applications (français, allemand et anglais) via un formulaire à remplir en ligne sur le site de Healthnet. http://sante.public.lu/ Politique nationale https://formulaires.healthnet.lu/subscription?execution=e3s1&language=fr Formulaire de demande d’accès au réseau HealthNet Formulaire disponible (français, allemand et anglais) sur le site de Healthnet à remplir et à renvoyer par fax. http://sante.public.lu/ Politique nationale https://www.esante.lu/portal/fr/espace-professionnel/healthnet,370,375.html Déclaration médecin référent Document disponible sur le site du Guichet. http://sante.public.lu/ Politique nationaleRemboursements http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/sante-social/medecin-referent/index.html Résumé Patient Adulte Document disponible sous la forme de fichier PDF ou WORD sur le site de la CNS (dans le cadre des documents relatifs au dispositif médecin référent). http://sante.public.lu/ Politique nationaleRemboursements http://www.cns.lu/prestataires/?m=55-114-0&p=264 Résumé Patient Pédiatrique Document disponible sous la forme de fichier PDF ou WORD sur le site de la CNS (dans le cadre des documents relatifs au dispositif médecin référent). http://sante.public.lu/ Politique nationaleRemboursements http://www.cns.lu/prestataires/?m=55-114-0&p=264 Révocation de la déclaration du médecin référent d'un commun accord Document disponible sur le site du Guichet. http://sante.public.lu/ Politique nationaleRemboursements http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/sante-social/medecin-referent/index.html Révocation de la déclaration du médecin référent par la personne protégée Document disponible sur le site du Guchet. http://sante.public.lu/ Politique nationaleRemboursements http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/sante-social/medecin-referent/index.html Attestation pour l’octroi d’un congé d’accompagnement Ce formulaire est disponible sur le site du Guichet http://sante.public.lu/ Droits du patientFin de vie http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/sante-social/euthanasie-soins-palliatifs/index.html Déclaration en vue de l’obtention de soins palliatifs Ce formulaire est disponible sur le site de la Caisse Nationale de Santé (CNS). Le droit aux soins palliatifs est ouvert sur déclaration présentée par le médecin traitant sur ce formulaire spécial comprenant un volet administratif et un volet médical. La déclaration est à adresser par le médecin traitant signataire du formulaire au Contrôle médical de la sécurité sociale, sous pli fermé. La déclaration est validée par le Contrôle médical de la sécurité sociale. http://sante.public.lu/ Droits du patientFin de vie http://www.cns.lu/assures/?m=68-0-0&p=81 Déclaration officielle d’une euthanasie sur base d’une demande d’euthanasie ou d'assistance au suicide Ce formulaire est disponible sur le site du Guichet http://sante.public.lu/ Droits du patientFin de vie http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/famille/euthanasie-soins-palliatifs/fin-de-vie/euthanasie-assistance-suicide/index.html Déclaration officielle d’une euthanasie sur base de dispositions de fin de vie Ce formulaire est disponible sur le site du Guichet. http://sante.public.lu/ Droits du patientFin de vie http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/famille/euthanasie-soins-palliatifs/fin-de-vie/euthanasie-assistance-suicide/index.html Déclaration de prolongation en vue de l’obtention des soins palliatifs Ce formulaire est disponible sur le site de la Caisse Nationale de Santé (CNS). Le droit aux soins palliatifs expire dans le délai de 35 jours à partir de la date de son ouverture. A titre exceptionnel, ce droit peut être prorogé pour une ou plusieurs périodes supplémentaires de 35 jours. http://sante.public.lu/ Droits du patientFin de vie http://www.cns.lu/assures/?m=68-0-0&p=81 Demande d’euthanasie ou d’assistance au suicide Ce formulaire est disponible sur le site du Guichet http://sante.public.lu/ Droits du patientFin de vie http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/famille/euthanasie-soins-palliatifs/fin-de-vie/euthanasie-assistance-suicide/index.html Demande d’octroi d’un congé d’accompagnement d’une personne en fin de vie Ce formulaire est disponible sur le site de la Caisse Nationale de Santé (CNS). http://sante.public.lu/ Droits du patientFin de vie http://www.cns.lu/files/formulaires_SP/DCA_V1_4.pdf Bestimmungen zum Lebensende für einen Erwachsenen, der in der Lage ist, das Dokument abzufassen, zu datieren und zu unterzeichnen Dispositions de fin de vie pour une personne capable de rédiger, dater et de signer (version allemande). Ce formulaire est disponible sur le site du Guichet. http://sante.public.lu/ Droits du patientFin de vie http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/sante-social/euthanasie-soins-palliatifs/index.html End-of-life provisions for an adult person capable of drafting, dating and signing the document Dispositions de fin de vie pour une personne capable de rédiger, dater et de signer (version anglaise). Ce formulaire est disponible sur le site du Guichet. http://sante.public.lu/ Droits du patientFin de vie http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/sante-social/euthanasie-soins-palliatifs/index.html Dispositions de fin de vie pour une personne capable de rédiger, dater et de signer Ce formulaire est disponible sur le site du Guichet http://sante.public.lu/ Droits du patientFin de vie http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/sante-social/euthanasie-soins-palliatifs/index.html Bestimmungen zum Lebensende für einen handlungsfähigen Erwachsenen, der dauerhaft physisch nicht In der Lage ist, die Bestimmungen abzufassen und zu unterzeichnen Dispositions de fin de vie pour une personne majeure capable qui est dans l'impossibilité physique permanente de rédiger et signer ces dispositions (version allemande). Ce formulaire est disponible sur le site du Guichet. http://sante.public.lu/ Droits du patientFin de vie http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/sante-social/euthanasie-soins-palliatifs/index.html End-of-life provisions for a capable adult person who is permanently physically unable to draft and sign these provisions Dispositions de fin de vie pour une personne majeure capable qui est dans l'impossibilité physique permanente de rédiger et signer ces dispositions (version anglaise). Ce formulaire est disponible sur le site du Guichet. http://sante.public.lu/ Droits du patientFin de vie http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/sante-social/euthanasie-soins-palliatifs/index.html Dispositions de fin de vie pour une personne majeure capable qui est dans l'impossibilité physique permanente de rédiger et signer ces dispositions Ce formulaire est disponible sur le site du Guichet http://sante.public.lu/ Droits du patientFin de vie http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/sante-social/euthanasie-soins-palliatifs/index.html Justificatif d'absence pour congé d'accompagnement Ce formulaire est disponible sur le site du Guichet http://sante.public.lu/ Droits du patientFin de vie http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/sante-social/euthanasie-soins-palliatifs/index.html IVG ¦ Attestation de consultation d’assistance psychosociale pour une femme mineure et non émancipée Attestation de consultation d’assistance psychosociale pour une femme mineure et non émancipée http://sante.public.lu/ Droits du patientGrossesse et maternité https://guichet.public.lu/fr/citoyens/sante-social/maternite-prestations-familiales/interruption-volontaire-grossesse/interruption-volontaire-grossesse.html#bloub-9#bloub-9 IVG ¦ Attestation de grossesse pour une femme majeure Attestation de grossesse dans le cadre d'une demande d'interruption volontaire de grossesse (IVG) http://sante.public.lu/ Droits du patientGrossesse et maternité https://guichet.public.lu/fr/citoyens/sante-social/maternite-prestations-familiales/interruption-volontaire-grossesse/interruption-volontaire-grossesse.html#bloub-9#bloub-9 Attestation de grossesse pour une femme mineure et non émancipée Attestation de grossesse dans le cadre d'une demande d'interruption volontaire de grossesse (IVG) http://sante.public.lu/ Droits du patientGrossesse et maternité https://guichet.public.lu/fr/citoyens/sante-social/maternite-prestations-familiales/interruption-volontaire-grossesse/interruption-volontaire-grossesse.html#bloub-9#bloub-9 Convention entre un médecin et un établissement hospitalier disposant d’un service de gynécologie-obstétrique assurant un service d’urgence permanent Convention dans le cadre d’une interruption volontaire de grossesse (IVG) http://sante.public.lu/ Droits du patientGrossesse et maternité https://guichet.public.lu/fr/citoyens/sante-social/maternite-prestations-familiales/interruption-volontaire-grossesse/interruption-volontaire-grossesse.html#bloub-9#bloub-9 Demande d'allocations familiales Ce formulaire est disponible (français et allemand) sur le site du Guichet. http://sante.public.lu/ Grossesse et maternité http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/famille/naissance-enfant/index.html Demande d’une Indemnité de congé parental Ce formulaire est disponible (français et allemand) sur le site du Guichet. http://sante.public.lu/ Grossesse et maternité http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/sante-social/maternite-prestations-familiales/index.html Demande de réalisation d’une interruption volontaire de grossesse (IVG) pour femme mineure non émancipée Demande d'IVG pour femme mineure non émancipée http://sante.public.lu/ Droits du patientGrossesse et maternité https://guichet.public.lu/fr/citoyens/sante-social/maternite-prestations-familiales/interruption-volontaire-grossesse/interruption-volontaire-grossesse.html#bloub-9#bloub-9 Formular E401: Familienstandsbescheinigung für die Gewährung von Familienleistungen http://sante.public.lu/ Grossesse et maternité http://www.cnpf.lu/formulaires/ Formulaire E401: Attestation concernant la composition de la famille en vue de l'octroi des prestations familiales http://sante.public.lu/ Grossesse et maternité http://www.cnpf.lu/formulaires/ Liste des établissements agréés pour pratiquer une IVG Liste des établissements agréés pour pratiquer une interruption volontaire de grossesse (établie conformément aux dispositions de l’article 353 du Code pénal) http://sante.public.lu/ Droits du patientGrossesse et maternité https://guichet.public.lu/de/formulaires/sante-social/interruption-volontaire-grossesse.html Demande de carte d'invalidité et de priorité (titre de transport gratuit) Ce formulaire et les instructions relatives sont disponibles sur le site du Guichet. http://sante.public.lu/ Droits du patientHandicap http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/transports-mobilite/cartes-transports-commun/index.html Demande pour l'obtention d'une carte de stationnement pour personnes handicapées Ce formulaire et les instructions relatives sont disponibles sur le site du Guichet. http://sante.public.lu/ Droits du patientHandicap http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/transports-mobilite/stationnement/index.html Demande pour l'exonération de la taxe sur les véhicules routiers en tant qu’handicapé ou en tant que personne ayant en charge une personne handicapée/invalide Demande pour l'exonération de la taxe sur les véhicules routiers en tant qu’handicapé ou en tant que personne ayant en charge une. Ce formulaire et les instructions relatives sont disponibles sur le site du Guichet. http://sante.public.lu/ Droits du patientHandicap http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/transports-mobilite/aide-financiere-vehicule/index.html Descriptif de la démarche relative à la demande d’une prise en charge des frais liés à l’aide humaine Ce formulaire est disponible sur le site du Ministère de la Famille et de l'Intégration (français et allemand). http://sante.public.lu/ Droits du patientHandicap http://www.mfi.public.lu/formulaires/index.html Demande d’obtention d’une prise en charge des frais liés à l’aide humaine pour personnes atteintes d’un handicap sensoriel Ce formulaire est disponible sur le site du Ministère de la Famille et de l'Intégration (français et allemand). http://sante.public.lu/ Droits du patientHandicap http://www.mfi.public.lu/formulaires/index.html Demande pour l’obtention d’une assistance judiciaire Ce formulaire est disponible (français et allemand) sur le site du Guichet. http://sante.public.lu/ Droits du patientHandicap http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/citoyennete/resolution-litiges/index.html Modèle de déclaration d'impossibilité de voter aux élections communales, législatives ou européennes Ce modèle est disponible sur le site du Guichet. http://sante.public.lu/ Droits du patientHandicap http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/citoyennete/elections/index.html Modèle de demande de vote par correspondance pour les élections communales Ce modèle est disponible sur le site du Guichet. http://sante.public.lu/ Droits du patientHandicap http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/citoyennete/elections/index.html Demande d'aide ou de soutien psycho-social pour enfant/jeune en detresse (Demande d'aide ou de soutien ambulatoire) Le formulaire pour les demandes d'aide ou de soutien psycho-social pour enfant/jeune en detresse est disponible (français et allemand) sur le site du Guichet. http://sante.public.lu/ Petite enfance http://www.guichet.public.lu/fr/citoyens/famille/mesures-action-sociale/aide-enfance/soutien-enfant/index.html Antrag für eine Durchfuhrbewilligung von radioaktiven Stoffen in Luxemburg Formular für die Handling-Agenturen oder Transportunternehmen um eine Genehmigung für die Durchfuhr von radioactiven Stoffen zu beantragen. http://sante.public.lu/ EnvironnementRadioprotection http://www.guichet.public.lu/entreprises/fr/marche-international/import-export/transport-substances-dangereuses/transit-substances-radioactives/index.html Demande d’autorisation de transiter des substances radioactives au Luxembourg Formulaire à utiliser par les agences du Handling ou par les transporteurs pour demander l’autorisation de transiter des matières radioactifs. http://sante.public.lu/ EnvironnementRadioprotection http://www.guichet.public.lu/entreprises/fr/marche-international/import-export/transport-substances-dangereuses/transit-substances-radioactives/index.html Formulaire de demande de dosimètres Formulaire à utiliser par les responsables du contrôle physique pour demander des dosimètres individuels pour la surveillance d’un travailleur exposé. http://sante.public.lu/ EnvironnementRadioprotection http://www.guichet.public.lu/entreprises/fr/sante-securite/postes-risques/prevention/demande-dosimetre/index.html Demande de distribution de comprimés d'iodure de potassium pour les entreprises Ce formulaire, destiné aux entreprises, pour la mise à disposition de comprimés d'iodure de potassium afin d'établir un stock pour leur personnel est disponible sur le site Infocrise. http://sante.public.lu/ EnvironnementRadioprotection http://www.infocrise.public.lu/fr/actualites/urgence-nucleaire/2014/10/20141021-campagne-pre-distribution-comprimes-iodure-entreprises/index.html Formulaire d'annulation de dosimètres Formulaire à utiliser par les responsables du contrôle physique pour annuler la surveillance individuelle d’un travailleur par dosimètres. http://sante.public.lu/ EnvironnementRadioprotection http://www.guichet.public.lu/entreprises/fr/sante-securite/postes-risques/prevention/demande-dosimetre/index.html Déclaration d'accident du travail / de trajet Ce formulaire est disponible (français et allemand) sur le site du Guichet. http://sante.public.lu/ Accidents et blessuresTravail http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/travail-emploi/accident-travail-trajet/index.html Déclaration des périodes d'incapacité de travail Ce formulaire ainsi que les instructions relatives sont disponibles (français et allemand) sur le site du Centre commun de la sécurité sociale. http://sante.public.lu/ Accidents et blessuresTravail http://www.ccss.lu/formulaires/formulaires/ Demande de formation premiers secours Ce forrmulaire est disponible sur le site Service de Santé au Travail Multisectoriel (STM). Il doit être rempli par l’employeur et adressé au STM. http://sante.public.lu/ Accidents et blessuresTravail http://www.stm.lu/formulaires-documentation/formulaires/ Demande d’affiliation au Service de Santé au Travail Multisectoriel (STM) Ce forrmulaire est disponible sur le site du Guichet. http://sante.public.lu/ Travail http://www.guichet.public.lu/entreprises/fr/formulaires/sante-securite/index.html Demande patronale à l'examen médical (à remplir par l'employeur) Formulaire du Service de Santé au Travail Multisectoriel (STM) à remplir par l’employeur et à faire signer au salarié (français et allemand). Ce document doit être présenté par le salarié lors de sa visite médical au centre médical du STM accompagné d’une pièce d’identité avec photo, la carte d’assuré social (lux), le carnet de vaccination, les lunettes ou lentilles de contact. http://sante.public.lu/ Travail http://www.stm.lu/formulaires-documentation/formulaires/ Fiche d’information après arrêt-maladie ininterrompu supérieur à 6 Semaines - STM Formulaire du Service de Santé au Travail Multisectoriel (STM) à remplir par l’employeur et à faire signer au salarié. Ce document doit être présenté par le salarié lors de sa visite médical au centre médical du STM accompagné de toutes les pièces du dossier médical concernant l’arrêt de travail (radiographies, rapports et autres) ainsi que d’une pièce d’identité avec photo, la carte d’assuré social (lux), le carnet de vaccination, les lunettes ou lentilles de contact. http://sante.public.lu/ MaladiesTravail http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/travail-emploi/incapacite-travail/index.html Déclaration de maladies professionnelles Formulaire de déclaration (médicale ou patronale) d'une maladie professionnelle (français et allemand), Il est important de signer le formulaire et de le renvoyer par courrier ordinaire à l'Association d'assurance contre les accidents (AAA). La signature manuscrite est indispensable.. http://sante.public.lu/ MaladiesTravail http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/sante-social/maladie-professionnelle/index.html Demande d'avis pour aménagement de poste, changement d'affectations, dispense de travail ou dispense de travail de nuit d'une salariée enceinte ou allaitante - STM Formulaire disponible sur le site du Guichet. Ce formulaire est à remplir et à signer par l’employeur et à transmettre au centre du Service de Santé au Travail Multisectoriel (STM) en charge de l’entreprise. http://sante.public.lu/ Grossesse et maternitéTravail http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/travail-emploi/conge-maternite/index.html Annexe - Inventaire des risques d'un poste de travail Annexe disponible sur le site du Guichet. L’annexe doit être obligatoirement jointe à la déclaration d’inventaire des risques. Il convient de remplir un exemplaire de l’annexe par poste de travail. http://sante.public.lu/ Travail http://www.guichet.public.lu/entreprises/fr/formulaires/sante-securite/index.html Déclaration d'inventaire des risques des postes de travail Formulaire disponible (français et allemand) sur le site du Guichet. Voir aussi le document "Annexe - Inventaire des risques d'un poste de travail". http://sante.public.lu/ Travail http://www.guichet.public.lu/entreprises/fr/formulaires/sante-securite/index.html Formulaire d’inscription - Plan canicule 2017 (FR/DE) Formulaire de demande - Suivi en période de canicule 2017 - destiné aux personnes de 75 ans et plus, et/ou malades, vivant seules (ou avec une personne non-valide), à autonomie limitée, avec peu ou pas de contact avec les proches, sans aide de la part de l’assurance-dépendance. http://sante.public.lu/ Canicule http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/sante-social/droits-devoirs-patient/soins-domicile/inscription-plan-canicule/index.html Attestation de conformité à établir par l’installateur/ le professionnel, concernant le fumoir pour débit de boissons, hébergement et restaurant Ce formulaire est disponible sur le site du Guichet http://sante.public.lu/ http://www.guichet.public.lu/entreprises/fr/formulaires/horeca/index.html Demande d'autorisation pour l'exploitation d'un fumoir pour débit de boissons, établissement d’hébergement et établissement de restauration Pour faciliter la mise en pratique par les exploitants de ce que la loi prévoit, le Ministère de la Santé, en étroite collaboration avec HORESCA, a décidé de simplifier, à l’aide de ce formulaire téléchargeable la démarche des exploitants qui désirent introduire une demande d’autorisation pour exploitation d’un fumoir. Ce formulaire est disponible sur le site du Guichet http://sante.public.lu/ http://www.guichet.public.lu/entreprises/fr/formulaires/horeca/index.html Certificat médical diabète / Ärztliche Bescheinigung / Medical certificate http://sante.public.lu/ Maladies http://www.ald.lu/fr/mediatheque?media=52 Demande d’inscription au Registre des Diplômes d’Enseignement Supérieur formulaire disponible (français, allemand et anglais) sur le site du Guichet. http://sante.public.lu/ Professions http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/enseignement-formation/reconnaissance-diplomes-universitaires/index.html Demande de reconnaissance de diplôme étranger Lettre type disponible sur le site du Guichet pour une demande de reconnaissance de niveau d'études, d'équivalence de diplômes et d'équivalence de qualifications professionnelles pour les métiers de santé. http://sante.public.lu/ Professions http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/enseignement-formation/inscription-jeune-recemment-arrive/index.html Formulaires de l'assurance dépendance Les formulaires pour les demandes de prestation et  pour le médecin traitant sont disponibles (français et allemand) sur le site du Ministère de la Sécurité sociale. http://sante.public.lu/ AssurancesHandicapRemboursements http://www.mss.public.lu/formulaires/form_dependance/index.html Demande d'admission à l'assurance maladie volontaire continuée/facultative Formulaire disponible (français et allemand) sur le site du Guichet. http://sante.public.lu/ AssurancesRemboursements http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/sante-social/affiliation-volontaire/index.html Demande d'admission à l'assurance maladie obligatoire pour étudiants Formulaire disponible sur le site du Guichet.. http://sante.public.lu/ AssurancesRemboursements http://www.guichet.public.lu/citoyens/fr/formulaires/sante-social/etudiant/index.html