Formulaires

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  1. http://sante.public.lu/fr/formulaires/prevention/modes-vie/tabac/feuillet-a-consultation-consentement-eclaire-2014.pdf

    Feuillet A première consultation et consentement éclairé - document à l'usage du médecin

    • Tabac

    Formulaires à remplir en ligne par le médecin. Le feuillet A à envoyer par le médecin, auprès de la Direction de la Santé, soit par email, fax ou courrier (voir le détail sur le document). Le consentement éclairé comprend une copie pour le patient et une copie conservée par le médecin dans le dossier personnel du patient.

  2. http://www.stm.lu/formulaires-documentation/formulaires/

    Demande patronale à l'examen médical (à remplir par l'employeur)

    • Travail

    Formulaire du Service de Santé au Travail Multisectoriel (STM) à remplir par l’employeur et à faire signer au salarié (français et allemand). Ce document doit être présenté par le salarié lors de sa visite médical au centre médical du STM accompagné d’une pièce d’identité avec photo, la carte d’assuré social (lux), le carnet de vaccination, les lunettes ou lentilles de contact.